訪問看護 2020-11-10

訪問看護で適用できる医療保険って?保険の種類や適用条件について詳しく解説

シンプレ訪問看護_ロゴ

医療保険を利用して訪問看護を受けることはできるのだろうか?と気になっている方は多いと思います。訪問看護とは家庭にいながら療養支援が受けられるサービスのことです。

訪問看護は在宅療養するすべての人を対象としていますが、疾患や年齢によって医療保険と介護保険のどちらを利用するかが異なるので注意してください。

この記事では、訪問看護で医療保険が利用可能なケースや医療保険で受けられるサービス内容などについて紹介します。

訪問看護サービスを検討している方は、ぜひ参考にしてくださいね。

訪問看護に医療保険が利用できるケースは?


疑問

訪問看護を受ける上で、使用できる保険は1つです。医療保険と介護保険、どちらを使用するかは患者の身体状況によります。

訪問介護の対象者で要介護認定を受けていない


バツ_デメリット

訪問看護の対象者でも、要介護認定を受けていない方なら医療保険を使用することができます。

要介護認定とは、身体の状況に応じて要支援1~2、要介護1~5で区分される制度です。各市町村にある介護認定審査会で審査され、条件に沿って適切な介護度を認定されます。

介護が必要と認められれば、使用する保険は介護保険になります。逆に介護が必要でないと判断されれば、対象となる保険は医療保険です。

要介護認定者で末期の悪性腫瘍など


ガンの画像

前述している通り、介護認定を受けると介護保険の対象となります。しかし、要介護認定者でも、条件を満たせば医療保険を使用することは可能です。

その条件とは、「厚生労働大臣が認める疾病等」を患っている方です。厚生労働大臣が認める疾病とは、末期の悪性腫瘍などが当てはまります。

対象となる疾病は、いくつか種類があるので気になる方は医師などに確認するようにしてください。

また、疾病の他にも呼吸器をつけた状態など、患者の状態によっても変わることがあります。

要介護認定者で急性増悪などのケースについて


ケースの画像

急性増悪とは、症状が急に悪くなることを意味します。要介護認定者でも、この状態になると保険が医療保険に切り替わる仕組みです。

急性増悪の原因は1つではありません。例えば、ウイルスや細菌などから、気道が炎症を起こし呼吸状態が悪化するなども急性増悪になります。

ただし、どの程度の様態の悪化が急性増悪になるかは、医師が決定することです。自己判断はできない事柄なので、どちらの保険適用となるかは医療機関の指示に従ってください。

Point

状況によって保険が変わる

要介護認定者は介護保険

特定の疾病者は医療保険

医療保険と介護保険の違いは?


分類3の画像

そもそも、この2つの保険は設立した目的が違います。怪我や病気を幅広くカバーするのが医療保険で、高齢化社会の中で家族の負担を減らすために使用できるのが介護保険です。

それぞれの対象条件をチェック


チェックの画像
条件 介護保険

看護師2のテーブル画像
医療保険

社会保険のテーブル画像
書類
交付
の有無
あり あり
年齢 40歳から 74歳までの
人全員
適用
条件
16特定疾病
がある方
・要介護
非認定者
・要支援
非認定者

公的な保険である医療保険と介護保険は、基本的に併用することはできません。そのため、表の通りに使用対象を定めています。

訪問看護での使用を目的としているので、「訪問看護の交付」はどちらも必要です。介護保険は、さらに年齢が定められています。

医療保険は、年齢の定めはありません。簡単にまとめると、要支援・要介護認定を受けている40歳以上の方は介護保険の使用です。

要支援・要介護の認定を受けていない方は医療保険を使用してください。

医療保険は病気や怪我など幅広く利用可能


チェック

医療保険とは、怪我や病気、年齢に関係なく使用できるカバー力の強い保険です。日本は保険加入義務で国民全員がなにかしらの公的保険に加入しています。

大きく分けて2種類の保険があり、1つはサラリーマンなど会社勤めている方が加入する健康保険です。2つ目は自営業者やフリーランスが加入している国民健康保険になります。

交付される保険証を提示すれば、病気の種類に関係なく使用することが可能です。条件に合えば、訪問リハビリや看護も適用の対象となります。

介護保険は介護に特化した保険


保険の画像

介護保険は、その名前の通り介護に特化した保険となっています。対象条件にもありますが、介護保険は対象となる年齢や健康状態が決められています。

医療保険のようにオールマイティに使用はできませんが、介護に対して大きくカバーしてくれる保証内容です。

医療保険と違い、介護保険は要介護度によって負担する金額が決定します。限度額を超えたサポートを受ける場合には、超えた金額は全額負担です。

Point

病気をカバーする医療保険

介護特化は介護保険

2つの保険の併用はできない

医療保険を使った訪問看護の利用制限は?


疑問
日数 回数

カレンダーのテーブル画像
1日 1回まで
1週間 3回まで
利用ステーション数 1箇所まで

医療保険を使用した訪問看護には、表にまとめている3つの利用制限がかかります。制限が外れる場合もありますが、それについては次の項目で詳しく解説していきます。

制限内に収めるのであれば、1日1回の訪問介護を週に1~3日で契約することが必要です。もちろん、利用できる看護ステーションも1カ所のみとなります。

介護保険の訪問看護がケアプランに盛り込むと制限無しなことを考えると、充実しているとは言えない内容です。

医療保険の訪問看護の制限が解除されるケース


国民健康保険の画像

訪問看護の制限が解除される条件は主に3つあります。3つの条件を、1つずつ説明していきます。

厚生労働大臣が定める状態など


虐待の画像

厚生労働大臣が定める状態はいくつかあり、その中の1つにでも該当すれば制限は解除されます。

具体的な状態として、在宅気管切開患者や人工肛門、人工膀胱を取り付けている状態。真皮を超える重い褥瘡ができている状態の方などです。

一人での生活が難しい方や、家族と暮らしていても専門サポートが必要な方が当てはまります。制限が解除されると、毎日の訪問や1日数回の訪問が可能となります。

厚生労働大臣が定める疾病など


車いす2の画像

訪問看護でも医療保険をできるケースでも少し触れていますが、ここでも「厚生労働大臣が定める疾病等」が出てきます。

現在では末期の悪性腫瘍、多発性硬化症や進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患などが定められている疾病です。

この厚生労働大臣が定める疾病等に対して、該当したら使用できる保険は医療保険になります。これは、要支援・要介護認定を受けていても変わりません。

急性増悪時


入院の画像

最後が急性増悪時です。通常の状態から急激に病状が悪化した場合には、制限が取り除かれてより行き届いたサービスを受けることができます。

急性増悪が起こると症状によっては自宅での療養を一時取りやめ、入院処置で回復を図ることも必要です。

主治医や看護のスタッフとよく話し合い、今後のことを考えるようにしてください。一度体調を大きく崩すと体力が落ち、今までできていたことができなくなることもあります。

Point

医療保険は制約がかかる

条件に当てはまれば条件解除

条件解除でサービスの幅が広がる

制限解除時の利用条件は?


条件の画像
日数 回数

カレンダーのテーブル画像
1日 複数回の利用が可能
1週間 毎日の利用が可能
利用ステーション数 2箇所まで
(状態と疾病によっては3箇所まで)

表にまとめている通り、制限が解除されると受けられるサービスの幅は大きく広がります。1日に利用できる回数が1回から複数回に増え、毎日でも利用が可能です。

さらに、1つの看護ステーションしか利用できなかったのが、2~3カ所まで利用することができるようになります。

3カ所利用するには、疾病等や状態によって毎日のサポートが必要と判断された場合です。毎日でなければ、基本的に2カ所の看護ステーションでサポートを行います。

医療保険の自己負担割合は?


金の画像
年齢 自己負担割合
6歳未満
(義務教育就学前)

子供のテーブル画像
2割
・6歳以上
(義務教育就学後)
・70歳未満

大人のテーブル画像
3割
70歳以上75歳未満

中年のテーブル画像
2割
(現役並みの所得者は3割)
75歳以上

老人のテーブル画像
1割
(現役並みの所得者は3割)

医療保険の自己負担額は、一番多い時は3割で一番少ない時は1割です。若いうちや働き盛りの年代は、体も元気で怪我や病気になるリスクが少ないので負担額は大目になります。

逆に高齢者は病気も怪我もリスクが高まるので、負担する金額は少なくなっています。また、定年後で収入も少なくなっている点も加味されての減額です。

そのため、高齢者でも収入が十分にあると判断されると、負担割合は3割負担となります。

医療保険で訪問看護を受けるには?


疑問の画像

訪問看護で受けられるサービス内容と、訪問看護を受けるための流れをまとめています。サービスは無料ではないので、ある程度の出費も必要です。

訪問看護の内容は?


医師
資格 ・看護師
・准看護師など

看護のテーブル画像
主な支援
内容
・健康状態のアセスメント
・日常生活の支援
・心理的な支援

訪問看護はかかりつけ医や主治医の指示に従い、サポートを行います。サポート内容は精神的な物から身体的な物まで多岐に渡り、家族の相談にも対応することが可能です。

基本的には症状を悪化させずに、日常生活を自宅で送れるようなサポートを重点的に行います。

ただし、訪問看護だけではすべてをまかなうことができません。その場合は在宅ケアサービスや関連機関との連携を図り、より希望に沿った生活を送れるように補助してくれます。

医療保険で訪問看護を受ける際の相談先


医療の画像
  • お近くの訪問看護ステーション
  • 主治医

医療保険適用の訪問看護を受ける際に窓口になるのは、主治医と訪問看護ステーションの2つとなります。

近くの訪問看護ステーションに相談した場合は、その相談した訪問看護ステーションがサポートを請け負います。

主治医に相談した場合は、医師が勧める訪問看護ステーションや訪問看護を提供している機関からスタッフが派遣される仕組みです。

どちらにせよ、訪問看護の指示や指示書は主治医が交付するので、一度主治医に話を通す必要があります。

Point

医療保険の負担割合は1~3割

訪問看護のサポート内容は多岐

窓口は主治医か訪問看護ST

訪問看護ならシンプレ看護ステーションへ!


シンプレの画像

シンプレは通常の訪問看護以外にも、オンコールで24時間365日いつでも対応してくれる、精神疾患に特化した訪問看護ステーションです。

シンプレ訪問看護ステーションとは?


おばあちゃん_驚く_納得

シンプレ訪問看護ステーションについては、医療保険に対応した訪問看護を行える訪問看護ステーションです。

特に精神科の訪問看護に特化していて、依存症からアルツハイマーまで幅広い症状をカバーできます。利用者の主体性を尊重し、希望する生活ができるようにサポートを行います。

スタッフは専門の知識を持った看護師や作業療法士です。補助に必要な人材でチームを組み行動することで、限られた時間で手厚いサポートを受けられます。

シンプレ訪問看護ステーションの対応エリア


東京_地図
  • 新宿区
  • 中野区
  • 豊島区
  • 練馬区
  • 千代田区

シンプレ看護ステーションは、記載している新宿区・中野区・豊島区・練馬区・千代田区の5つのエリアを中心に活動しています。

ただし、活動エリアは絶対ではありません。場合によっては、この5区以外のエリアでも対応することが可能です。エリア外の方も、まずは相談を行ってみてください。

シンプレ看護ステーションの連絡方法は、電話・メール・FAXで相談を受け付けています。営業日は月曜日から金曜日の週5日です。

Point

精神科に特化した訪問看護

24時間365日オンコール可

医療保険の訪問看護に対応

まとめ:訪問看護を利用する際には医療保険と介護保険の違いを知っておこう!

分類3の画像

訪問看護は、医療保険と介護保険どちらかの適用となります。医療保険の場合は自己負担が1~3割で、利用回数などに制限が設けられている仕組みです。

ただし、患者の状態によっては制限が解除され、手厚いサポートが受けられるようになります。どちらの保険を使用するかは、主治医に確認をしてください。

東京都で訪問看護うけるのであれば、シンプレ看護ステーションがおすすめです。精神科に特化した訪問看護は、医療従事者がチームを組み取り組んでくれます。